SECTION 1

Quel est le nom de votre entreprise?

Nom usuel:   Nom légal:   * Téléphone:     Poste:   Télécopieur:   * Courriel:   Site Web:

Adresse postale

* Adresse:   * Ville:   Votre choix Canton-Tremblay Chicoutimi Jonquière La Baie Lac Kénogami Laterrière Shipshaw Code postal:

Quel est le propriétaire, responsable ou contact principal?

Civilité:   Votre choix M. Mme Mlle * Prénom:   * Nom:   Fonction:

Quelle est la date de fondation?

Date de début des opérations:   Date de fermeture:   Raison:   Votre choix Cessation des activités Division Doublon Faillite Fusion Maladie Retraite Vente

Statut de l’entreprise

Votre choix Entreprise but non lucratif Entreprise but lucratif

Votre entreprise est-elle?

Votre choix Privée Publique Para-publique Gouvernementale Société d’État Travailleur autonome Forme juridique:   Votre choix Association Publique Compagnie Entreprise individuelle Mutuelle d’assurances Société en commandite Entreprise économie  sociale:   Forme juridique (autre):     Type d'entreprise: Votre choix Entreprise unique Entreprise succursale Entreprise filiale Entreprise siège social Numéro siège social:   Nom siège social:

Franchises?

Franchise:   Oui Non Franchise (détail):

Description de l’entreprise

Durant la période la plus active de l’année, combien de personnes travaillent à votre entreprise?

Plein temps:   Temps partiel:   Total:

Les informations ci-dessus (section 1) pourront être diffusées sous forme de listes, de bottins et/ou de répertoires. Les informations suivantes (section 2) demeureront confidentielles et seront utilisées à des fins statistiques seulement.

Autorisation de publication

J'autorise la publication

SECTION 2

Assurance qualité

Possède une assurance qualité :

Recherche & développement

Chiffre d’affaires

Chiffre d’affaires total :   Votre choix N/A - de 249 999$ 250 000$ - 499 999$ 500 000$ - 999 999$ 500 000$ - 999 999$ 1 000 000$ - 4 999 999$

Avez vous l’intention de réaliser des projets à court ou à moyen terme?

D’exportation D’agrandissement De relocalisation D’importation D’acquisition Diversification produit Développement Commerce électronique Autre :

Est-ce que votre entreprise exporte?

Oui Non Si oui, occasionnellement Activement Si non, avez-vous des projets d’exportation pour les 24 prochains mois?   Oui Non Quel type de produits ou services?

Marché

International Régional National Municipal Provincial Local